дубликат свидетельства

ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору ГУО Специальная общеобразовательная школа № 18 г. Минска для детей с тяжелыми нарушениями речи»

О.А. Махнач

__________________________________________

_________________________________________ ,

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу: ___________________

__________________________________________

(адрес заявителя)

тел. дом. __________________________________

тел. раб. __________________________________

паспорт: __________________________________

(серия, номер)

личный номер _____________________________

выдан ____________________________________

(дата, кем выдан)

 

 

Прошу выдать дубликат ______________________________________________

(свидетельства об общем базовом образовании или аттестата ____________________________ в связи с ____________________________________

об общем среднем образовании)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

(полное описание причины утраты документа об образовании или приведения его в негодность)

 

 

______________

дата

______________

подпись